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华法林在静脉血栓治疗中的注意事项

发布时间:2013-03-28 10:20:05

深静脉血栓是发生并发症及导致意外猝死的重要原因,在发达国家的年发病率高达千分之一,据不完全统计,美国每年因为静脉血栓栓子脱落导致的肺动脉栓塞引起的猝死高达50万人。

华法林是一种双香豆素衍生物,通过干扰维生素K与2,3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。口服抗凝药治疗能有效地预防再发静脉血栓,使其危险性下降90%以上。口服抗凝治疗过程中大出血的年发生率大约3%,年死亡率为0.6%。静脉血栓的年再发率为12%,致死率大约5%-7%。抗凝治疗终止后血栓是否再发主要取决于形成血栓的因素去除与否。

1.合适的抗凝强度:

华法林在不同的个体剂量-效应关系差异很大。而其抗凝强度直接关系到其疗效和副作用,所以对其进行监测是治疗过程的关键。华法林影响与外源性凝血系统有关的凝血因子IIa、VIIa、IXa和Xa的活性,因此口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响(PT)来调整剂量。临床使用标准化了的PT,即国际标准化比值(INR)来避免检验试剂不同造成的影响。

中等强度的抗凝(INR2.0-3.0)和高强度的抗凝(INR3.0-4.5)同样有效,但前者出血发生率较低。口服抗凝治疗应该≥3个月,而对于原因不明或由于不可逆因素引起者,以及复发性静脉血栓栓塞的患者疗程应≥6个月。

2.检测华法林的时间周期:

ACC和AHA指南中建议华法林初始剂量为5-10mg,一般5-7天后可使INR达到2.0。应该每天监测INR,直到其连续两天达到和维持在治疗范围,之后每周监测2-3次持续1-2周。如果INR值持续稳定,则可减少到4周1次。抗凝治疗过程中患者饮食、合并用药、治疗依从性和酗酒等因素均可能导致INR变化,需根据情况随时监测。

3.如何调整华法林的剂量

INR出现轻度变化并超越治疗范围时,可以将剂量增减5%-20%。INR发生明显变化时要积极寻找可能的影响因素。

1) 如果INR超出治疗范围但小于5,患者没有重要部位的出血或进行手术的需要,则可减少剂量,或暂停一次,待INR恢复治疗范围再减量应用。

2) 如果INR达到5.0-9.0,患者没有出血或导致出血的危险因素,可停用华法林1-2天,INR恢复到目标值后减量应用。

3)如病人存在出血的其它的危险因素,应在停一次华法林的同时,口服维生素K1 1~2.5mg;

4)如果需要急诊手术或拔牙,可口服维生素K1 2~4mg,以期使INR在24-48小时内明显下降,密切监测,必要时可重复给予口服维生素K1。

5) 如果INR大于9.0,临床没有出血,应口服大剂量的维生素K1 3~5mg,以期在24~48小时内使INR明显降低,必要时可重复。

6)如果出现了严重的出血或INR超过20,那么应静脉注射维生素K1 10mg,适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物,维生素K1静注可每12小时重复一次。出血危及生命的出血或华法林严重过量时,凝血酶原复合物替代治疗是必要的,静脉注射维生素K1作为补充。